Sa conviction tient en une phrase : un diplôme ne donne pas immédiatement la maîtrise du geste. Ses conseils dessinent une méthode — bien choisir, bien examiner, injecter peu et lentement, ne jamais travailler seul.

« Au début, on ressent une certaine appréhension. Et je crois que c'est plutôt sain. »

Cette appréhension n'est pas un défaut à corriger. Parce qu'on connaît les complications possibles d'un geste inadapté, on est naturellement prudent. Le Dr Bellecour n'hésitait pas, à ses débuts, à différer un geste qu'il ne sentait pas ou à adresser la patiente à un confrère plus expérimenté.

Choisir sa première patiente et sa première zone

La première patiente idéale présente une indication simple, des attentes réalistes et une anatomie facilement lisible. Le choix de la zone compte autant que celui de la patiente : on ne commence jamais par les régions les plus dangereuses.

1. Le front
2. La glabelle
3. Le nez
4. La région temporale
5. La région périorbitaire et la vallée des larmes
6. Les sillons nasogéniens, en raison du trajet et des variations de l'artère faciale

« Commencer par des indications simples, injecter peu et lentement, parfaitement connaître l'anatomie et, idéalement, réaliser ses premiers gestes sous le regard d'un praticien expérimenté. »

Savoir dire non : la règle des 4P

La première demande à refuser est la demande excessive. Typiquement, une patiente qui veut immédiatement un volume très important dans les lèvres. Débutant ou expérimenté, mieux vaut fractionner.

C'est le dernier temps de sa règle des 4P :

Il faut aussi savoir dire non à une demande techniquement dangereuse, disproportionnée ou contraire à son appréciation esthétique. Et quand une indication dépasse ses compétences, il n'y a aucune honte à répondre « je préfère ne pas le faire » ou à adresser la patiente à un confrère.

Faire une vraie consultation médicale

Ce qu'on oublie le plus souvent en consultation, selon le Dr Bellecour, c'est tout simplement de faire une véritable consultation médicale.

« La médecine esthétique reste de la médecine. »

Il faut d'abord rechercher les antécédents, les traitements, les allergies, les maladies inflammatoires ou auto-immunes, les infections en cours et les contre-indications. Il faut surtout reconstituer l'histoire esthétique du visage :

• depuis quand la personne est-elle injectée ?
• dans quelles zones, avec quels produits ?
• quand a eu lieu la dernière injection ?

Un antécédent de produit permanent ou non résorbable impose une prudence extrême. Le Dr Bellecour évite en principe de réinjecter la zone tant qu'il n'a pas identifié ce qui a été injecté et évalué la situation.

Enfin, on examine et on photographie la patiente avant l'injection. La photographie médicale standardisée est un élément important du suivi.

Avant la première injection : la hyaluronidase au cabinet

Quand on injecte de l'acide hyaluronique, la hyaluronidase doit être immédiatement disponible au cabinet. Pas dans une pharmacie à vingt minutes, pas chez un confrère : au cabinet. Face à une suspicion d'occlusion vasculaire, il faut agir tout de suite.

Avoir le produit ne suffit pas. Avant de commencer, il faut aussi :

• un protocole d'urgence écrit, que l'on sait appliquer
• savoir reconnaître les signes d'alerte
• une équipe qui sait où se trouve le matériel
• le nécessaire à une asepsie rigoureuse et un matériel d'injection adapté
• les coordonnées des confrères ou structures vers qui orienter immédiatement la patiente si la complication dépasse le cabinet

« Avant la première injection, il faut déjà avoir réfléchi à la complication que l'on espère ne jamais rencontrer. »

Pendant le geste : asepsie, lenteur, petits volumes

La première chose que le Dr Bellecour observe chez un stagiaire, c'est l'asepsie. Concentré sur la seringue et le point d'entrée, le débutant retouche une zone déjà désinfectée, perd la notion de ce qui est stérile ou manipule inutilement le matériel.

Deuxième travers : vouloir trop faire. Absorbé par le résultat final, on oublie de s'arrêter, d'observer, de réévaluer.

« En injection, savoir s'arrêter fait partie du geste. On peut toujours ajouter du produit. Il est beaucoup plus difficile de gérer ce que l'on a injecté en trop. »

Canule ou aiguille ?

Il faut apprendre les deux : ce sont des outils complémentaires, pas deux écoles opposées. Une étude publiée dans JAMA Dermatology en 2021 (Alam et al., 370 dermatologues, environ 1,7 million de seringues) retrouvait un risque d'occlusion vasculaire réduit d'environ 77 % avec la canule par rapport à l'aiguille.

Le Dr Bellecour utilise volontiers la canule pour les sillons nasogéniens, selon l'indication et le plan. Pour les lèvres, il préfère l'aiguille, plus précise pour certains gestes — d'autres confrères font l'inverse.

« Une canule n'est pas un passeport de sécurité, et une aiguille n'est pas nécessairement dangereuse lorsqu'elle est utilisée correctement. »

L'instrument se choisit en fonction de l'anatomie, du plan, du produit et de l'objectif. Il ne remplace jamais la connaissance anatomique.

Pour aller plus loin : Aiguilles ou canules, quelles différences ? Mécanique tissulaire, données de la littérature et choix du diamètre.

Après l'injection : informer avant pour rassurer après

La meilleure façon de rassurer une patiente qui appelle inquiète le lendemain, c'est de l'avoir informée avant. Le Dr Bellecour distingue deux catégories :

Une complication vasculaire apparaît le plus souvent pendant l'injection ou peu après, mais des formes retardées existent. On ne rassure donc jamais à distance sur le seul critère du délai : si les symptômes sont évocateurs, la patiente doit être vue rapidement.

Le médecin donne toujours un moyen de le joindre. S'il n'est pas disponible, un confrère compétent doit pouvoir prendre le relais.

« Ne travaillez jamais seuls. Construisez-vous un réseau. Demander de l'aide n'est pas un aveu d'incompétence : c'est une attitude médicale responsable. »

Une complication, deux leçons

Le Dr Bellecour se souvient d'une patiente chez qui il avait probablement injecté un volume trop important au niveau des pommettes. Un œdème important et persistant s'est installé, vraisemblablement par perturbation du drainage lymphatique. Il a duré plusieurs semaines, traité progressivement par hyaluronidase, avec une restitution satisfaisante au bout d'un mois environ.

Première leçon : même sans urgence vasculaire, le volume injecté compte. Il faut toujours rester mesuré.

Seconde leçon : une complication ne se traite pas seulement avec une enzyme.

« Elle se traite aussi par la présence du médecin. Lorsqu'un événement indésirable survient, il ne faut surtout pas abandonner le patient avec son inquiétude. »

Il a suivi cette patiente très régulièrement, avec des nouvelles presque quotidiennes au début. Elle est ensuite revenue le voir pour d'autres traitements.

Le conseil final : ne faites pas votre première injection seul

Une formation théorique solide reste indispensable : anatomie, produits, indications, contre-indications et surtout complications, idéalement dans le cadre d'un diplôme universitaire ou interuniversitaire. Mais le diplôme ne suffit pas à maîtriser le geste.

Avant de se lancer seul, il faut avoir injecté avec un praticien expérimenté à ses côtés, avoir été formé à la reconnaissance et à la prise en charge des complications, et connaître parfaitement la conduite à tenir. Le Dr Bellecour reste un fervent défenseur du compagnonnage, qui lui a permis de progresser vite et en sécurité.

« Rien ne remplace un praticien expérimenté qui vous accompagne lors de vos premiers gestes, vous dit parfois “non, pas aujourd'hui”, et reste disponible lorsque vous avez un doute. Formez-vous, faites-vous accompagner et ne cherchez jamais à aller plus vite que votre expérience. »

Référence — Alam M, Kakar R, Dover JS, et al. Rates of Vascular Occlusion Associated With Using Needles vs Cannulas for Filler Injection. JAMA Dermatology. 2021;157(2):174-180. doi:10.1001/jamadermatol.2020.5102